sábado, 14 de abril de 2012

Toracotomía lateral


TORACOTOMÍA LATERAL

  1. Decúbito lateral.
  2. Presentamos incisión de la piel. Buscamos punta de la escápula, 1cm por debajo de esta marcamos punto de inflexión, hacia anterior en horizontal en dirección al esternón, y hacia posterior ligeramente craneal. La longitud en cada dirección variará del paciente e intervención a realizar.
  3. Una vez marcada la incisión, con bisturí frío seccionamos la piel.
  4. Con bisturí eléctrico seccionamos subcutáneo hasta el plano aponeurótico, que corresponde al músculo dorsal.
  5. Marcamos con el b.e. la línea de sección del m. dorsal, con la misma dirección de la sección de la piel.
  6. Seccionamos el dorsal de posterior a anterior, para identificar con más seguridad el plano muscular del serrato anterior. Una vez seccionado este plano tendremos más anterior y medial la aponeurosis y m. serrato anterior, y más posterior y medial el m. trapecio, entre medias hay tejido conectivo precostal.
  7. Liberamos el dorsal, el borde más caudal, del tejido conectivo con b.e. El despegamiento se realiza para abordar mejor la fascia posterior del serrato.
  8. Seccionamos en la zona más lateral el tejido conectivo hasta llegar a la pared costal, desde este punto continuaremos la sección en conjunto de todas las capas de tejido conjuntivo hacia posterior, siguiendo la línea de la incisión cutánea, hasta llegar o no al m. trapecio. Después continuamos hacia anterior, en la misma dirección hasta llegar al plano del serrato. A continuación seguimos este plano hacia anterior y caudal, hasta que lleguemos al borde inferior del dorsal y en profundidad pared costal. Conviene marcar superficialmente el recorrido antes, para desviarnos en su sección.
  9. Introducimos la palma de la mano sobre la pared costal hacia craneal, dejando el pulgar fuera. Llegaremos a palpar más cranealmente la 2ª costilla, si vamos bajando identificaremos el 6º espacio intercostal.
  10. Desperiostizamos la costilla inferior (7ª costilla) con el b.e., quedándose el borde superior libre. En un punto intermedio incidimos más, seccionando los músculos intercostales.
  11. Identificamos pleura parietal, y con las tijeras de Metzembaum la seccionamos, entrando aire de fuera a la cavidad pleural, produciendo presión positiva, por lo que se colapsará el pulmón.
  12. Continuamos la apertura siguiendo esta apertura hacia ambos lados, siempre pegado al borde superior de la costilla.
  13. Ayudándose de la valva de Doyen y del separador de Finoquieto, abrimos la toracotomía.

CIERRE DE LA TORACOTOMÍA

  1. Damos 3 puntos de Vicryl del 2 en “X” con 3-4cm de distancia. Se dan cogiendo en la ½ del espacio intercostal inferior y saliendo por el 1/3 inferior del espacio intercostal superior. Primero se anuda el del medio, mientras se tira de las otras 2 suturas.
  2. Se cierra el plano del serrato y tejido conectivo mediante sutura de Vicryl del 0 continua.
  3. Suturamos el plano del dorsal mediante sutura continua de Vicryl del 0 cogiendo el músculo en toda su profundidad y en una 2ª pasada cogemos sólo aponeurosis al mismo nivel.
  4. Suturamos subcutáneo con continua de Vicryl de 2/0, dando las pasadas paralelas a la herida, pues suele ser delgado el subcutáneo.
  5. Piel con agrafes.

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