sábado, 31 de marzo de 2012

Ileostomía postdehiscencia

ILEOSTOMÍA TEMPORAL POSTDEHISCENCIA TRAS RESECCIÓN ANTERIOR BAJA POR LAPAROSCOPIA.

1.      Mediante abordaje laparoscópico. Aprovechando las incisones previas (tendrá 5 una supraumbilical vertical, en flanco derecho y otra en el izquierdo horizontales, otra en FID horizontal y una infraumbilical vertical más amplia para retirada de la pieza. Las 3 primeras citadas son las que utilizaremos para esta reintervención). Óptica de 30ºC por trócar de 11 y 2 o 3 pinzas atraumáticas por trócar de 5 y 12.
1.1. Localizar ileon. Ver aferente y eferente. Colocar 1 clik en proximal y 2 cliks en distal, a unos 20cm de ileon terminal.
1.2. Se sujeta con clinch por el trócar dónde se va a colocar la ileostomía-FID.
1.3. Retirada de los demás trócares.
2.      Mediante abordaje abierto.
3.      Con bisturí frío realizar un hojal alrededor del trócar, con eje longitudinal mayor en vertical.
4.      Con bisturí eléctrico profundizar hasta aponeurosis de forma continua y progresiva, en profundidad paralelo y con ligera tendencia hacia afuera respecto al eje del trócar. Nos podemos ayudar con un Allis sujetando el cilindro de tejido a extirpar.
5.      Al llegar a la aponeurosis, no sobrespasarla. Disecar por encima hasta llegar al trócar. Hacerlo de este modo en todo su diámetro.
6.      Quitar la pieza (piel y tejido subcutáneo).
7.      Levantar el trócar, para realizar sección de la aponeurosis en los 4 cuadrantes, seccionando hasta peritoneo, dejando cierta rampa.
8.      Comprobar que por la apertura nos caben justo 2 dedos.
9.      Sacamos clinch hacia fuera con el asa referenciada.
10.  Corregimos rotación si la tuviera. Importante.
11.  Desde las secciones en los 4 cuadrantes, cogemos con sutura circular de PDS, 1º la aponeurosis (se da en los 4 puntos y después ya uniremos la serosa) y 2º la serosa (del ileon) de ese mismo lado, para fijarla. A veces hay que dar un 5º o 6º punto más para fijar.
12.  Con bisturí eléctrico realizamos sección transversal en sección intestinal más distal, previa retirada de los cliks.
13.  Con un Allis, lo introducimos en el intestino, por la apertura realizada, hacia proximal e intentamos coger mucosa (sin ver) del extremo proximal. A continuación nos la llevamos hacia fuera, revirtiendo la mucosa al exterior del lado proximal (ileostomía asa aferente).
14.  Fijamos con sutura la boca eferente (sin tener que cerrarla). Cogemos mucosa, después serosa y finalmente piel (poca cantidad). Con unos 3 o 4 puntos sería suficiente.
15.  Después damos 3 o 4 puntos de PDS separados entre sí y equidistantes entre sí, para fijar la boca aferente, ocupando ¾ de la circunferencia. Cogiendo 1º piel, 2º serosa (esta profunda) y 3º serosa con algo de mucosa más superficial.
16.  Finalmente se retira el Alis, y se dan el resto de los puntos dónde queda hueco, ya directamente piel con serosa-mucosa.
17.  Comprobamos paso con tacto a través de boca aferente.

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